Заявление (совершеннолетние)

Генеральному директору

ГБУ г. Москвы «Атлант»

А. А. Белоедову

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество полностью)

СНИЛС____________________________, дата рождения "_______"__________________________г.

телефон: __________________________, адрес электронной почты_________________________________

зарегистрирован(-а) по адресу: ________________________________________________________________________________________

паспорт серия _________ № _________________,

выдан ____________________________________________________________________________________________________________ 

(кем выдан, дата выдачи) _______________________________код подразделения __________________,

ИНН _______________________________

Прошу зачислить в ____________________________________________________, ________________________________________ (полное наименование клубного формирования) (код услуги по прайс-листу)

Расписание занятий: __________________________________ ___________________ (день недели) (время)

Среднегодовое количество занятий в календарном месяце: ________ . Льгота ________, ______________________________________________________________________________ (процент) (наименование категории льготы)

Стоимость одного занятия при разовом посещении: _________________руб., в т.ч. НДС 20%

Стоимость занятий при единовременной оплате услуг за календарный месяц*:_______ руб., в т.ч. НДС 20% (с учетом льготы, при наличии)

Срок действия договора с _________________ по _____________________

Общая сумма договора на весь период действия составит ___________ рублей.

К заявлению прилагаю (в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных):

Копии оригиналов документов, оригинал медицинской справки об отсутствии противопоказаний для занятий в клубном формировании.

Подписывая настоящее заявление, Заказчик подтверждает: что ознакомился с рамочным договором, и правилами приема и функционирования клубного формирования, и дает полное и безоговорочное согласие с Типовым условиям договора оказания услуг клубных формирований ГБУ г. Москвы «Атлант».

Настоящее заявление является акцептом публичной оферты на заключение рамочного договора на посещение клубного формирования: _____________________________________________________________________________ (полное наименование клубного формирования)

Медицинских и иных противопоказаний посещения занятий в данной студии/секции НЕТ.

С техникой безопасности и правилами посещения ознакомлен. Даю согласие на обработку персональных данных.

Срок оказания услуги с даты подписания заявления и до __ __________________20___ года.

«______» ______________ 20___ г. ____________________________________

Дата заполнения                                              подпись Заказчика

Заместитель генерального директора К.А. Купчинская