Заявление (несовершеннолетние)

Генеральному директору

ГБУ г. Москвы «Атлант»

А.А. Белоедову

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Я, ______________________________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество родителя/законного представителя несовершеннолетнего(-ей) полностью)

СНИЛС______________________________________,

дата рождения "_______" __________________________г.

телефон: __________________________,

адрес электронной почты_________________________________

зарегистрирован(-а) по адресу:_______________________________________________________________

паспорт серия _________ № _________________, выдан_____________________________________________________________

код подразделения ________ (кем выдан, дата выдачи)

являясь родителем/законным представителем несовершеннолетнего (-ей): ________________________________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество несовершеннолетнего (-ей) полностью)

СНИЛС______________________________________,

дата рождения "_______" ___________________________

зарегистрированного по адресу: _______________________________________________________________________________

свидетельство о рождении/паспорт несовершеннолетнего(-ей) серии ________________ №_________________ (требуемое подчеркнуть)

выдано/выдан ________________________________________________________________________________ (кем выдан, дата выдачи)

Прошу зачислить в __________________________________________________, ____________________ (полное наименование клубного формирования) (код услуги по прайс-листу)

Расписание занятий: _____________________________________ ___________________ (день недели) (время)

Среднегодовое количество занятий в календарный месяц: _______,

Льгота ________, ___________________________________________________________________ (процент) (наименование категории льготы)

Стоимость одного занятия при разовом посещении: ______________________________рублей.

Стоимость занятий при единовременной оплате услуг за календарный месяц:______________________ рублей¹ . (с учетом льготы, при наличии)

Срок действия договора с _______________ по __________________

Общая сумма договора на весь период действия составит ___________ рублей.

К заявлению прилагаю (в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных):

Копии оригиналов документов, оригинал медицинской справки об отсутствии противопоказаний для занятий в клубном формировании.

Подписывая настоящее заявление, родитель (законный представитель) ребенка подтверждает: что ознакомился с проектом типового рамочного договора, и правилами приема и функционирования клубного формирования, и дает полное и безоговорочное согласие с условиями данного типового договора оказания платных услуг ГБУ г. Москвы «Атлант».

Настоящее заявление является акцептом публичной оферты на заключение рамочного договора на посещение клубного формирования_______________________________________________________________________________ (полное наименование клубного формирования)

Медицинских и иных противопоказаний посещения занятий в данном клубном формировании НЕТ. С техникой безопасности и правилами посещения ознакомлен.

Даю согласие на обработку персональных данных.

Срок оказания услуги с даты подписания заявления до __________202___ .

 

«______» ______________ 20___ г.                                          (подпись/ ФИО)   ____________________________________

 

Заместитель генерального директора К.А. Купчинская

 

¹ *Данное предложение действует при единовременной ежемесячной оплате услуг, что дает Заказчику право на получение скидки до 30% от разовой стоимости, утвержденной в Прейскуранте. Скидка суммируется с льготами Учреждения, при наличии таковых.